希望項目

• オープンキャンパス


• パンフレット・募集要項（事前送付希望）

必須希望学科

• 理学療法学科
  
• 作業療法学科

必須氏名（漢字）

（例：戸早　太郎）

必須ふりがな

（全角　例：とはや　たろう）

必須性別

• 男性
  
• 女性

必須年齢

歳（半角）

必須郵便番号

（半角）　郵便番号検索

必須住所

電話番号

※オープンキャンパスご参加にあたりご連絡が必要ある場合があります。
「電話番号」または「メールアドレス」は、必ずご記入ください。

メールアドレス

メールアドレス（確認）

職業

• 高校生※
• 社会人
• その他

学校名

※在学中の方は入力して下さい。

学校名

学 年 年

2020 2021 2022 2023 2024 年3月卒業見込

以下、参加日と参加人数と送迎バス<利用有無>にチェックしてください。
※送迎バスは予約制となりますので、必ず人数と乗り場番号を選んでください。複数の申し込みもOKです。

必須参加日
（複数チェック可）

【3月】
• 2020年3月22日（日）
   【4月】
• 2020年4月26日（日）
   【5月】
• 2020年5月24日（日）
   【6月】
• 2020年6月13日（土）
  
• 2020年6月27日（土）
  

必須参加人数

計 名（本人含む）

＜ご本人以外※1＞
（お友達 0 1 2 名） （保護者 0 1 2 3 4 名） （同伴者 0 1 2 3 4 名）

※：複数の参加日によって送迎バス乗り場や利用有無、参加人数等が異なる場合はその旨を下記「ご質問・備考」欄にご入力ください。

必須送迎バス

※2020/11/29(日)～2021/2/21(日)の開催は[1：行橋]のみです。

※2020/11/1(日)青龍祭の際は「行橋」のみ運行、乗車申込みは不要です。
運行時間はお問い合わせください。

• 利用しない
  
• 利用する - 1：行橋 2：田川伊田 番乗り場

学生寮（男子寮・女子寮）
見学希望

計 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 名

 

※１：ご一緒に参加されるお友達２名までは同時申込できます。

お友達（１）

氏名（漢字）

（例：戸早　太郎）

ふりがな

（全角　例：とはや　たろう）

性別

• 男性
  
• 女性

郵便番号

（半角）　郵便番号検索

住所

連絡先

※オープンキャンパスご参加にあたりご連絡が必要ある場合があります。
「電話番号」または「メールアドレス」のいずれか一方を必ずご記入ください。

職業

• 高校生※
• 社会人
• その他

学生の方

※在学中の方は入力して下さい。

学校名

学 年 年

2020 2021 2022 2023 2024 年3月卒業見込

お友達（２）

氏名（漢字）

（例：戸早　太郎）

ふりがな

（全角　例：とはや　たろう）

性別

• 男性
  
• 女性

郵便番号

（半角）　郵便番号検索

住所

連絡先

※オープンキャンパスご参加にあたりご連絡が必要ある場合があります。
「電話番号」または「メールアドレス」のいずれか一方を必ずご記入ください。

職業

• 高校生※
• 社会人
• その他

学生の方

※在学中の方は入力して下さい。

学校名

学 年 年

2020 2021 2022 2023 2024 年3月卒業見込

ご質問・備考

※11/1(日)青龍祭へお越しの場合は、来校時間をご記入ください。

ご入力いただいた個人情報は、本学園（北九州リハビリテーション学院、北九州保育福祉専門学校、北九州看護大学校、その他関連施設）の募集及びご案内に使用し、それ以外の目的では使用いたしません。