希望項目

• オープンキャンパス


• パンフレット・募集要項（事前送付希望）

必須希望学科

• 理学療法学科
  
• 作業療法学科

必須氏名（漢字）

（例：戸早　太郎）

必須ふりがな

（全角　例：とはや　たろう）

必須性別

• 男性
  
• 女性

必須年齢

歳（半角）

必須郵便番号

（半角）　郵便番号検索

必須住所

電話番号

※オープンキャンパスご参加にあたりご連絡が必要ある場合があります。
「電話番号」または「メールアドレス」は、必ずご記入ください。

※Zoomによる参加の方は必ず、携帯電話番号をご記入ください。
入室に必要なIDとパスワードを後日ショートメッセージします。

メールアドレス

メールアドレス（確認）

職業

• 高校生※
• 社会人
• その他

学校名

※在学中の方は入力して下さい。

学校名

学 年 年

2022 2023 2024 2025 2026 年3月卒業見込

以下、参加日と参加人数と送迎バス<利用有無>にチェックしてください。
※送迎バスは予約制となりますので、必ず人数と乗り場番号を選んでください。複数の申し込みもOKです。

必須参加日
（複数チェック可）

【3月】
• 2021年3月21日（日）

【4月】
• 2021年4月25日（日）


• 2021年4月29日（木・祝）1部


• 2021年4月29日（木・祝）2部


• 2021年4月29日（木・祝）3部


• 2021年4月29日（木・祝）4部

【5月】
• 2021年5月23日（日）


• 2021年5月29日（土）1部


• 2021年5月29日（土）2部

【6月】
• 2021年6月12日（土）


• 2021年6月26日（土）

【7月】
• 2021年7月3日（土）1部


• 2021年7月3日（土）2部


• 2021年7月17日（土）


• 2021年7月25日（日）

【8月】
• 2021年8月1日（日）


• 2021年8月22日（日）


• 2021年8月29日（日）

【9月】
• 2021年9月12日（日）

必須参加人数

感染症拡大防止対策として参加者1名に対して、付添い（保護者・同伴者）は1名でお願いします。

※Zoomによる参加は記入不要です。

計 名（本人含む）

＜ご本人以外※1＞
（お友達 0 1 2 名） （保護者 0 1 2 3 4 名） （同伴者 0 1 2 3 4 名）

※：複数の参加日によって送迎バス乗り場や利用有無、参加人数等が異なる場合はその旨を下記「ご質問・備考」欄にご入力ください。

必須送迎バス

※2021/4/29(祝木)・5/29(土)・6/26(土)・7/3(土)の運行はありません。

※2021/10/31(日)～2022/2/20(日)の開催は[1：行橋]のみです。

※Zoomによる参加は記入不要です。

• 利用しない
  
• 利用する - 1：行橋 2：田川伊田 番乗り場

学生寮（男子寮・女子寮）
見学希望

計 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 名

 

※１：ご一緒に参加されるお友達２名までは同時申込できます。

※Zoomによる参加は記入不要です。

お友達（１）

氏名（漢字）

（例：戸早　太郎）

ふりがな

（全角　例：とはや　たろう）

性別

• 男性
  
• 女性

郵便番号

（半角）　郵便番号検索

住所

連絡先

※オープンキャンパスご参加にあたりご連絡が必要ある場合があります。
「電話番号」または「メールアドレス」のいずれか一方を必ずご記入ください。

職業

• 高校生※
• 社会人
• その他

学生の方

※在学中の方は入力して下さい。

学校名

学 年 年

2022 2023 2024 2025 2026 年3月卒業見込

お友達（２）

氏名（漢字）

（例：戸早　太郎）

ふりがな

（全角　例：とはや　たろう）

性別

• 男性
  
• 女性

郵便番号

（半角）　郵便番号検索

住所

連絡先

※オープンキャンパスご参加にあたりご連絡が必要ある場合があります。
「電話番号」または「メールアドレス」のいずれか一方を必ずご記入ください。

職業

• 高校生※
• 社会人
• その他

学生の方

※在学中の方は入力して下さい。

学校名

学 年 年

2022 2023 2024 2025 2026 年3月卒業見込

ご質問・備考

※10/31(日)青龍祭へお越しの場合は、来校時間をご記入ください。

ご入力いただいた個人情報は、本学園（北九州リハビリテーション学院、北九州保育福祉専門学校、北九州看護大学校、その他関連施設）の募集及びご案内に使用し、それ以外の目的では使用いたしません。