文部科学大臣認定「職業実践専門課程」医療専門課程

北九州リハビリテーション学院

カスタムOC申込

　オープンキャンパス開催日以外にも、ご希望にあわせて来校可能なカスタムOCを受付中です。

　各項目にご入力の上、「確認画面へ」を押してください。
　FAXや電話でのお問い合わせ、お申し込みも受け付けております。

希望日は、2日後から120日間で選択可能です。
土日祝日・その他指定日は選択できません。
ご希望にそえない場合がございますので予めご了承ください。

希望項目＊

第1希望日時＊

希望日：

希望時間：

第2希望日時

希望日：

希望時間：

第3希望日時

希望日：

希望時間：

希望学科＊


氏名＊
ふりがな＊
性別
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郵便番号＊
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住所＊

丁目・番地・建物名・部屋番号等
連絡先＊

※両方もしくはどちらか一方をご入力ください。

●必要に応じて連絡をすることがありますのでご入力ください。

●メールアドレスを入力いただきますと申込確認メールが届きます。

※リモート（zoom）OCに参加の方は「電話番号」「メールアドレス」の両方をご入力ください。

電話番号

メールアドレス

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その他

学校名

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学校名

学 年 年

年3月卒業見込

参加人数

計 名（本人含む）

＜ご本人以外＞

お友達 名

保護者 名

同伴者 名

学生寮見学希望

計 名

ご質問・備考

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